Fraudes à l’assurance maladie : toujours plus !

En 2016, l’assurance maladie a « détecté et stoppé des fraudes et des activités fautives » pour un montant de 244,8 millions d’euros contre 231 millions en 2015 (196 millions d’euros en 2014), soit une hausse de près de 6 %, selon le bilan annuel de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF) publié le 29 décembre. Ces résultats, en augmentation constante, ne sont pas forcément le signe d’un plus grand nombre de fraudes commises, mais d’une plus forte optimisation des contrôles et d’une amélioration des techniques de détection des infractions.
 
Les fraudes des « offreurs de soins » (professionnels de santé, fournisseurs, transporteurs) représentent 102,9 millions (95,1 millions en 2015), « soit la majeure partie du préjudice détecté et stoppé par l’Assurance maladie », selon le rapport. Les professionnels de santé sont impliqués pour un montant de 76,8 millions (59,4 millions en 2015), recouvrant notamment des facturations multiples frauduleuses (37 %), des facturations non conformes à la délivrance (9 %) et des fraudes en matière de nomenclatures (25 %). Ainsi, des contrôles auprès des chirurgiens-dentistes ont mis à jour des doubles facturations frauduleuses NGAP/CCAM pour un montant de 1,2 million, mais 14 millions ont été recouvrés après des contrôles en chirurgie plastique et 2,8 millions auprès des transporteurs sanitaires.
 
Dans les hôpitaux, les structures d’HAD et les EHPAD, les pratiques frauduleuses et activités fautives détectées représentent 82,4 millions d’euros. Quant aux fraudes aux prestations en espèces elles représentent un montant détecté de 30,9 millions (27,5 millions en 2015) et concernent très majoritairement les assurés : fraude aux indemnités journalières maladie, accident du travail et maladie professionnelle… Qu’il s’agisse de falsification des avis d’arrêt de travail (modification des dates), d’absence du domicile pendant les heures de présence obligatoire lors d’un arrêt, ou de l’exercice d’une activité rémunérée non autorisée pendant l’arrêt de travail. Les fraudes des assurés concernant leurs droits, comme la CMU, progressent fortement (+ 16,9 %) pour atteindre 9,1 millions. En ajoutant le montant des fraudes détectées pour les prestations retraite et famille, l’ensemble des fraudes aux prestations sociales, tous régimes confondus, représente 546 millions.